Publicado por Redação em Gestão de Saúde - 23/10/2019
Quando o plano de saúde deve arcar com cirurgia reparadora?
Uma mulher foi indenizada em R$ 5 mil pela Central Nacional Unimed e a Unimed Vale de Aço Cooperativa de Trabalho Médico. A paciente não conseguiu custeio dos planos de saúde para realizar uma cirurgia reparadora de gastroplastia, também conhecida como bariátrica. A decisão foi publicada pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios na quarta, 9.
No processo, a autora da ação contou que perdeu muito peso devido à cirurgia. O emagrecimento, segundo a paciente, deixou excesso de pele nas mamas, braços, coxas e abdômen. Por isso, ela ficou com dermatites de contato e obteve indicação médica para autorização da cirurgia. Os planos de saúde, no entanto, não autorizaram a realização do procedimento cirúrgico.
Em sua defesa, a Central Unimed pediu pela improcedência dos pedidos formulados pela autora. Já a Unimed Vale de Aço alegou que a cirurgia tem caráter estético e que, por isso, não faria a cobertura.
DECISÃO
O juiz do caso, no entanto, afirmou que, com base no relatório médico e nos exames clínicos juntados aos autos, o procedimento cirúrgico ‘não possui caráter estético, uma vez que destinado à reparação dos efeitos decorrentes do emagrecimento da autora no combate à obesidade mórbida’ e que foi indicado por um profissional legalmente habilitado como a melhor forma de tratamento.
O magistrado determinou que os planos autorizem e custeiem os procedimentos reparadores. A paciente, além de ser indenizada por danos morais, recebeu o valor de R$ 5,9 mil referente ao dispêndio necessário à efetivação da tutela de urgência concedida.
Não é incomum que beneficiários de planos de saúde tenham dúvidas sobre cirurgias de reparação.
A reportagem do Estadão conversou com Juliana Hasse, presidente da Comissão Especial de Direito Médico e Saúde da Ordem dos Advogados do Brasil em São Paulo (OAB/SP), sobre os direitos dos pacientes que precisam passar por esse tipo de procedimento. Confira:
ESTADÃO: Os planos de saúde têm obrigação de arcar com cirurgias reparadoras?
ADVOGADA JULIANA HASSE: Sim, eles têm. Eles têm obrigação de arcar com todas as cirurgias de reparação. No caso das bariátricas, tem a questão do excesso de pele que fica depois da cirurgia e o paciente pode ter problemas de saúde. Então, é uma cirurgia funcional. Não é uma cirurgia estética ou embelezadora.
ESTADÃO: E as cirurgias estéticas? O plano pode cobrir?
JULIANA HASSE: Não, não é obrigação do plano cobrir cirurgias que servem para embelezar, como uma abdominoplastia, por exemplo.
ESTADÃO: Até quando o plano deve cobrir uma cirurgia reparadora?
JULIANA HASSE: Não tem um período específico. O paciente deve procurar a cirurgia de reparação quando o médico determinar.
ESTADÃO: Como justificar que a cirurgia não tem caráter estético?
JULIANA HASSE: O próprio médico pode declarar isso. O paciente faz o pedido da cirurgia e médico e justifica.
ESTADÃO: O que o paciente deve fazer quando o plano se nega a fazer uma cirurgia reparadora?
JULIANA HASSE: Nesse caso, o beneficiário tem direito a passar por uma junta médica. A junta é composta pelo médico do plano, médico assistente, paciente e por uma pessoa que vai desempatar. O paciente também pode fazer uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A agência vai emitir uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Se o paciente não conseguir resolver, ele pode procurar o Judiciário.
ESTADÃO: Ao negar a cirurgia de reparação, o plano pode responder pelo que?
JULIANA HASSE: O plano, a depender do caso e do contexto,pode ser condenado por dano moral.
Fonte: Estadão
