Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 09/10/2012

Planos devem oferecer alternativas ao reembolso durante greve

Para os órgãos de defesa do consumidor, os clientes que forem afetados pela decisão dos médicos de paralisar o atendimento eletivo aos planos de saúde e hospitais de pelo menos 16 Estados brasileiros a partir de quarta-feira deverão, primeiramente, consultar a operadora do plano de saúde - que deverá apresentar uma alternativa ao caso. A orientação das entidades vale para situações em que os profissionais credenciados cancelem as consultas ou optem por cobrar pelo atendimento orientando o paciente a pedir reembolso ao convênio.

Sobre a orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), de que em alguns Estados os médicos devem cobrar pela consulta e os pacientes pedir reembolso ao plano de saúde, Selma do Amaral, diretora de atendimento e orientação ao consumidor do Procon-SP, afirma que, antes de o beneficiário aceitar pagar pela consulta, ele deve consultar o plano de saúde. "O consumidor deve protocolar o pedido para a operadora, que deve dar uma alternativa. O reembolso só ocorre caso ela não apresente esta alternativa", afirmou. O Procon-SP reforçou que a recomendação é de sempre contatar a operadora antes de qualquer atitude.

No entanto, o próprio CFM lembra que os planos de saúde costumam devolver apenas o valor normalmente pago pela operadora ao médico, em vez do valor integral da consulta pago pelo usuário.

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) vai pela mesma linha do Procon. Segundo Joana Cruz, advogada do órgão, o consumidor tem o direito de pedir o reembolso apenas em algumas hipóteses. "Os planos de saúde têm um prazo para remarcar a consulta. Caso você entre em contato com a operadora, ela vai ter que proporcionar uma saída. O reembolso é em caso de descomprimento deste prazo".

Segundo a Associação Médica Brasileira (AMB), as consultas serão reagendadas e os casos de urgência e emergência serão atendidos normalmente. As associações estaduais definirão quantos dias ficarão paralisadas, mas a mobilização segue até o dia 25 de outubro.

Confira quais os planos afetados nos Estados:
Estado - Planos Alvo - Período

Acre - Todas as operadoras - 10 a 17 de outubro
Alagoas - Assembleia em 08/10 para decidir sobre paralisação
Amapá - Não haverá paralisação
Amazonas - Todas as operadoras - 15 de outubro
Bahia - Hapvida, Amil/Medial, SulAmérica, Cassi, Petrobras, Geap e Golden Cross - 10 a 19 de outubro
Ceará - Não haverá paralisação
Distrito Federal - Não haverá paralisação
Espírito Santo - Assembleia em 08/10
Goiás - Amil, Cassi, Capesesp, Fassincra, Geap, Imas e Promed - 17 a 19 de outubro
Maranhão - Unimed, Unihosp, Hapvida, Conmed, Saúde Bradesco, Multiclinica e Geap - 10 a 24 de outubro
Mato Grosso - Grupo Unidas - 11 de outubro
Mato Grosso do Sul - Todas as operadoras - 10 a 17 de outubro
Minas Gerais - Todas as operadoras - 10 a 18 de outubro
Pará - Não haverá paralisação
Paraíba - Assembleia em 10/10
Paraná - Todas as operadoras - 10 a 25 de outubro
Pernambuco - Saúde Bradesco, SulAmérica, Itaú Unibanco, Allianz, AGF, AIG e Hapvida - 16 a 19 de outubro
Piauí - Todas as operadoras - 10 a 14 de outubro
Rio de Janeiro - Assembleia em 10/10
Rio Grande do Norte - Todas as operadoras - 10 de outubro
Rio Grande do Sul - Cabergs, Saúde Caixa, Geap, Centro Clínico Gaúcho, DoctorClin e SulAmérica - 15 a 17 de outubro
Rondônia - Todas as operadoras - 15 a 17 de outubro
Roraima - Não haverá paralisação
Santa Catarina - Agemed, planos de saúde regionais e todos os planos do grupo Unidas - 15 a 19 de outubro
São Paulo - Golden Cross, Green Line, Intermédica, Itálica, Metrópole, Prevent Sênior, Santa Amália, São Cristóvão, Seisa, Tempo Assist (Gama Saúde e Unibanco), Trasmontano e Universal - 10 a 18 de outubro
Sergipe - Assembleia em 08/10
Tocantins - Assembleia em 08/10

Confira os prazos de carências máximos permitidos por lei
24 horas para os casos de urgência e emergência;
300 dias para partos;
180 dias para os demais casos;
24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes

Confira os prazos máximos para marcação de consulta de cada especialidade:
1. Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): em até sete dias úteis;
2. Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis;
3. Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;
4. Consulta/sessão com nutricionista: em até dez dias úteis;
5. Consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;
6. Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis;
7. Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis;
8. Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis;
9. Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis;
10. Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis;
11. Procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 dias úteis;
12. Atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;
13. Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis.