Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 20/08/2015
Pacote de Renan aliviaria cofres de planos de saúde
Empresas deixariam de gastar R$ 1,1 bilhão por ano, caso seja aprovada a Agenda Brasil. Proposta do senador pretende proibir liminares que determinem tratamentos onerosos
A Agenda Brasil, amarrada pelo senador Renan Calheiros, traz, entre as propostas, o “aperfeiçoamento do marco jurídico e modelo de financiamento da saúde”. O projeto pretende avaliar a proibição de liminares que determinem o tratamento com procedimentos experimentais onerosos ou não homologados pelo Sistema Único (SUS). Se aprovada, a medida geraria uma economia aproximada de R$ 1,1 bilhão ao ano, aos cofres dos planos de saúde, e outros R$ 840 milhões para o SUS, mas impediria o acesso a cirurgias e medicamentos a milhares de usuários do sistema.
Apesar de na Agenda Brasil, que propõe caminhos para vencer a crise econômica, o item ser parte das ações de proteção social, a ideia é apontada por especialistas ligados à saúde como uma marcha a ré inconstitucional em direitos sociais. “Trata-se de uma declaração de intenção que desconhece normas mínimas de sociabilidade e exercício de direitos. A legislação brasileira e a de nenhuma democracia admite a proibição do recurso à Justiça”, diz Lígia Bahia, professora de medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e integrante da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco).
A crescente procura dos tribunais pelos pacientes brasileiros é uma pedra no sapato dos convênios médicos e do SUS, que devem arcar com as despesas autorizadas pela Justiça. Segundo cálculos da Unimed Brasil, nas cooperativas, que em Minas representam cerca de 60% do mercado de planos, o impacto da judicialização nas despesas assistenciais varia entre 0,5% e 2%. Entre 2012 e 2014, o SUS teve um acréscimo de 130% no desembolso para custear tratamentos, cirurgias e medicamentos.
Salvação
Os tribunais têm funcionado como tábua de salvação para usuários que veem negado o seu direito ao tratamento ou acesso a medicamentos. Cliente de um plano de saúde desde 2009, a dentista Érika Brandão, de 31 anos, descobriu em março, uma displasia fibrosa poliostática rara. A doença, de nome complicado, atinge os ossos do corpo, provoca muitas dores, impacta na qualidade de vida e impede o trabalho.
Em três meses, a dentista passou por duas cirurgias invasivas de grande proporção nos ossos. O procedimento, que usou uma tesoura cirúrgica especial, foi negado pelo plano, mas autorizado pela Justiça. A usuária também recorreu aos tribunais para conseguir reembolso por exames, um deles custou R$ 3,8 mil. Erika teve que usar as economias para arcar com o valor e agora tenta nos tribunais o reembolso. “O plano se negou a pagar pelos procedimentos, dizendo que o exame não faz parte da cobertura. No entanto, o procedimento ajudou a salvar minha vida.”
As negativas da operadora chegam em momento difícil e tem agravado seu estado de saúde. Erika conta que é atendida por equipe multidisciplinar de médicos, mas as causas de sua doença ainda são desconhecidas. O plano de saúde de Érika, Unimed-BH, respondeu que cumpre integralmente a legislação e que os procedimentos não estão previstos no rol da agência reguladora.
Joana Cruz, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) garante que o acesso ao judiciário é um direito de todos e aponta que a ideia listada na Agenda Brasil é inconstitucional. “Não podemos dizer qual o objetivo de uma proposta como essa, que representa um retrocesso gigante nos direitos sociais.” Para o instituto a judicialização na saúde se tornou uma epidemia e é um desafio para o país, porque a norma da agência reguladora dos planos de saúde (ANS) deixa de fora procedimentos que são direitos do consumidor, previstos na constituição e que têm sido reconhecidos pelo judiciário.
Conflito de interesses Lígia Bahia, aponta que há duas frentes na saúde. O primeiro caso e o mais frequente, caracteriza-se pela busca de acesso a serviços e medicamentos que deveriam ser oferecidos pelo SUS e pelos planos de saúde e não são. O segundo caso, menos frequente, se referem aos conflitos de interesses Neste caso deve haver núcleos de apoio ao judiciário para que as decisões não intensifiquem as desigualdades.
Mohamad Akl, presidente Central Nacional Unimed – com 1,7 milhão de usuários e quinta maior operadora do país –, aponta que para administrar causas judiciais a operadora empenhou R$ 3,3 milhões no ano passado. Segundo o executivo, 40% dos consumidores não procuram a operadora para negociar, e os maiores embates na Justiça giram em torno de procedimentos não previstos no rol ou experimentais. Há ainda as órteses e próteses, alvo de Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) no Congresso Nacional devido aos conflitos de interesses e práticas criminosas. Segundo Akl os gastos com órteses e prótese não deveriam ultrapassar 4% das despesas, mas chegam a representar 9%. A Central Nacional Unimed pretende reduzir a judicialização intensificando programa de informação aos seus usuários.
Raio-X
Quanto movimentam as ações judiciais pata tratamentos médicos, cirurgias, aquisições de medicamentos, ao ano
R$ 1,1 bilhão nos planos de saúde
R$ 844 milhões no Sistema Único de Saúde (SUS)
50% das ações são devido a procedimentos cirúrgicos e materiais
130% foi o crescimento do desembolso do SUS entre 2012 e 2014, em causas judiciais
Fonte: Jornal Estado de Minas/Unimed do Brasil/Ministério da Saúde
