Publicado por Redação em Vida em Grupo - 05/01/2012
Mudanças na atuação médica em seguros de vida
A participação médica tem fundamental importância na regulação de sinistros em seguros de vida. É mister do médico nesta função estar capacitado para correlacionar as informações médicas apresentadas com as cláusulas contratuais que regem a garantia reclamada, recomendando a concessão do que deva ser concedido ou a recusa às pretensões ilegítimas, sempre atento aos aspectos ético-profissionais que regem o exercício da profissão médica.
A atuação do chamado médico de seguro está alicerçada fundamentalmente sobre a análise de documentos médicos apresentados pelo segurado e/ou beneficiário. De modo a facilitar tal análise, as companhias seguradoras desenvolveram formulários próprios e específicos para cada tipo de cobertura securitária, sendo estes formulários, até então preenchidos pelos médicos assistentes, o principal objeto de análise do médico de seguro.
Tanto o médico de seguro quanto o médico assistente estão obrigados a obedecer ao Código de Ética Médica vigente e Resoluções dos Conselhos Federal (CFM) e Regional de Medicina (CRM).
Conforme Resolução CFM Nº 1.931/2009 ("Novo Código de Ética Médica"), o presente Código de Ética Médica contém as normas que devem ser seguidas pelos médicos no exercício de sua profissão ... bem como no exercício de quaisquer outras atividades em que se utilize o conhecimento advindo do estudo da Medicina. Capítulo III - É vedado ao médico: Art. 18. Desobedecer aos acórdãos e às resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina ou desrespeitá-los.
A Resolução CFM nº 1.076/1981, anterior à lei que regulamenta o Sistema Único de Saúde (SUS) e aos dois últimos Códigos de Ética Médica (CEM), estabeleceu que: O médico poderá preencher o formulário para concessão dos benefícios do seguro, desde que tal lhe seja solicitado diretamente pelo paciente ou seus responsáveis, ou, em caso de falecimento deste, a pedido da pessoa beneficiária de seguro de vida ou de acidentes pessoais. O médico pode pela prestação de tal serviço receber a devida remuneração.
França, em Comentários ao Código de Ética Médica, 6ª ed., argumenta que o ato médico assistencial, no seu conjunto, se completa quando é constituído de todas as suas partes: "o exame propedêutico, o diagnóstico, o prognóstico, a prescrição e a emissão de atestado, podendo ainda ser acrescido de solicitação dos exames complementares". Nada mais. Cita ainda que "não pode o médico ser constrangido a usar o papel timbrado de uma entidade comercial com quem não tem qualquer vinculação profissional ou empregatícia".
O entendimento do Conselho Federal de Medicina foi de que o preenchimento de formulários de companhias de seguros de vida é um ato médico diferente da ação de atestar relativa ao atendimento
assistencial e constitui ato médico pericial, pois nos formulários são respondidos quesitos específicos.
De acordo com o art. 93 do atual Código de Ética Médica, é vedado ao médico "ser perito ou auditor do próprio paciente, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado".
Desta forma, a Resolução CFM nº 1.076/1981 foi revogada pelo Processo-Consulta CFM nº 430/2010 - Parecer CFM nº 23/2011, que assim determinou: Os formulários elaborados pelas companhias de seguros de vida, para serem preenchidos pelos médicos, não têm qualquer vínculo com a atestação médica relativa à assistência ou ao óbito. O seu preenchimento constitui atividade médica pericial, não podendo ser exercida pelo médico assistente, imposição do art. 93 do Código de Ética Médica. O preenchimento desses formulários deveria ser efetuado, tanto em caráter público quanto privado, sob a responsabilidade das próprias seguradoras, disponibilizando para tal um médico perito cujos honorários deveriam ser cobertos pelas mesmas.
Portanto, desde 2011, por determinação do Conselho Federal de Medicina, o médico que assistiu ou assiste o segurado não pode mais preencher os formulários elaborados pelas companhias seguradoras visto que tal atividade é considerada atividade médica pericial, sendo assim possível estimar que, em breve, tais formulários terão seu uso descontinuado.
Perito, genericamente, exprime a idéia de um experto, uma pessoa que pelos seus conhecimentos adquiriu determinadas aptidões acima do normal relativas a um sujeito, técnica ou conhecimento. Perito em sentido amplo significa qualquer especialista.
Conforme Resolução CREMESP n° 126 /2005, Art. 1°: Perito médico é a designação genérica de quem atua na área médica legal, realizando exame de natureza médica em procedimentos administrativos, e processos judiciais, securitários ou previdenciários.
A perícia médica não se restringe única e exclusivamente ao exame clínico direto de um indivíduo, mas também contempla o exame de documentos médico-legais (perícia documental), de tal forma que o médico de seguro pode ser, então, considerado um perito médico.
O Código Civil nada prevê em relação à perícia médica especificamente no contrato de seguro, embora seja lícito à seguradora, na presença de dúvida técnica fundamentada, solicitar documentação médica adicional, por analogia ao descrito no nosso Código Civil, Art. 231: Aquele que se nega a submeter-se a exame médico necessário não poderá aproveitar-se de sua recusa.
É interessante observar que o Processo-Consulta CFM nº 430/2010 ? Parecer CFM nº 23/2011 não informa a revogação do Processo-Consulta CFM Nº 1.955/2001 - PC/CFM/Nº10/2002 que assim determina: O médico pode elaborar o atestado médico de tal modo que informe a quem quer que o leia sua opinião técnica sobre os quesitos efetivamente importantes para que uma empresa seguradora pague o que deve ao paciente ou a seus sucessores. O médico pode e deve incluir em
seu atestado (ou relatório de procedimento) as informações que auxiliem o paciente ou os seus sucessores a receberem aquilo a que têm direito.
Assim, alternativamente ao uso de formulário padronizado elaborado pela companhia seguradora, mantém-se a possibilidade da análise médica securitária valer-se da requisição de relatório e/ou atestado médico complementar, quando da documentação médica disponibilizada pelo segurado não for possível a conclusão técnica.
Urge, então, a necessidade das companhias seguradoras discutirem com seus médicos de seguro as formas alternativas ao uso dos formulários padronizados, tanto na primeira análise médica quanto nas eventuais reanálises.
Se por um lado a determinação do Conselho Federal de Medicina (Processo-Consulta CFM nº 430/2010 - Parecer CFM nº 23/2011) poderá trazer maiores dificuldades administrativas para regulação dos sinistros, por outro poderá trazer a redução dos questionamentos tanto administrativos quanto judiciais acerca de decisões tecnicamente fundamentadas, apresentadas pelas companhias seguradoras, que não contemplam as expectativas do segurado.
Em tese, mediante a adequada intervenção do médico de seguro, tenderão a desaparecer os relatórios, emitidos por médicos assistentes, cujo conteúdo comumente invade a competência do médico de seguro, pois, de acordo com a determinação do CFM o médico assistente não poderá emitir opinião, sugestão ou recomendação específica sobre matéria médica securitária como, por exemplo, determinar da percentagem de redução funcional na Invalidez Permanente por Acidente (IPA). Desta forma, relatórios médicos tendenciosos, que não tem nenhum compromisso com a verdade e que muitas vezes municiam ações judiciais contra as companhias seguradoras poderão deixar de existir.
De acordo com o Professor Flamínio Fávero (1895-1982), "a medicina é ciência e arte, e assim se manifesta objetivamente em vários tipos de profissionais, alguns com muita ciência e pouca arte, outros com muita arte e pouca ciência, mas alguns havendo que aliam a boa ciência e a boa arte". Assim, mais uma vez, ciência e arte serão necessárias ao médico de seguro tanto para estabelecer suas novas estratégias de prospecção de informações médicas quanto para disciplinar quais informações o médico assistente do segurado deverá emitir, conciliando o exercício profissional de ambos com a recente determinação do Conselho Federal de Medicina que certamente alterará a forma atual de regulação de sinistros em seguros de vida.
Fonte:www.segs.com.br|05.01.12
