Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 12/03/2013
25 pontos para não se aborrecer com seu plano de saúde
Conheça seus direitos em relação aos planos de saúde e tenha-os em mente antes de contratar um plano
Nesta segunda-feira, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) relançou seu Guia Prático sobre Planos de Saúde, contendo orientações para a contratação de um bom plano de saúde de acordo com as necessidades do usuário, bem como seus principais direitos. Veja a seguir os 25 pontos mais importantes do Guia sobre como escolher um bom plano, regras de carência, cobertura, atendimento de urgência e emergência, prazos para o atendimento após a marcação de consultas e exames, atendimento a crianças recém-nascidas, doenças e lesões pré-existentes e reajustes de preços (anual e por idade). O Guia ainda traz mais informações, como, por exemplo, a possibilidade de manutenção do plano após a morte do titular ou perda do vínculo com a empresa que contratou o plano coletivo.
Para escolher um bom plano
1. Escolha o segmento mais adequado para você: ambulatorial (para consultas, inclusive pré-natal, exames e cirurgias sem internação); hospitalar (internação); odontológico; ambulatorial e hospitalar, com ou sem serviços de odontologia e obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto); ou plano referência.
2. Escolha o tipo de acomodação: nos planos hospitalares, a acomodação pode ser em quarto individual, com mais privacidade, ou em enfermaria, que é mais barato, mas o paciente fica no mesmo ambiente que outros pacientes. Se o plano cobrir apenas enfermaria e não houver leitos disponíveis no hospital próprio ou credenciado, a operadora deve oferecer uma acomodação em nível superior sem custo adicional para o paciente.
3. Observe a abrangência do plano: o atendimento pode ser feito apenas em uma cidade, em um estado, em grupos de cidades ou estados, em todo o país ou até no exterior.
4. Verifique a rede credenciada: todas as operadoras devem oferecer em seus sites na internet as informações sobre as redes assistenciais.
5. Verifique a forma de remuneração do plano: alguns cobram valor fixo por mês, independentemente de os serviços serem usados ou não, e outros cobram uma mensalidade menor, porém com um adicional a ser pago a cada atendimento, consulta ou exame. São os chamados planos com coparticipação.
6. Cheque a qualidade do plano de saúde: no site da ANS, basta clicar no item “Planos de Saúde e Operadoras”, no menu superior, e em seguida clicar em “Informações e Avaliações de Operadoras”. Na nova página, é possível verificar se a operadora tem registro na ANS, sua avaliação de qualidade, seu índice de reclamações e se ela tem alguma acreditação.
7. Ao contratar um plano de saúde, o usuário deve ter acesso: a uma cópia do contrato assinado, contendo as condições de utilização, como o preço da mensalidade, as formas de reajuste e a cobertura a que tem direito (nos planos de saúde coletivos isso não é obrigatório, mas o contrato pode ser solicitado à empresa que contratou o plano); aos nomes da rede credenciada; ao Guia de Leitura Contratual da ANS; e ao Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde da ANS.
8. Rescisão de contrato pela operadora: Nenhum beneficiário pode ser excluído do plano em função da idade ou da condição de saúde. A rescisão só pode ser feita unilateralmente pela operadora em caso de fraude ou de não pagamento da mensalidade por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, desde que o beneficiário seja comunicado da inadimplência até o 50º dia. No caso de planos coletivos, a rescisão pode ocorrer em caso de fraude ou de perda da condição de vínculo do beneficiário com a pessoa jurídica contratante. A rescisão sem motivo pode ocorrer com prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.
Carência
9. Conheça os períodos de carência, em que o usuário não tem direito a algumas coberturas: máximo de 24 horas para urgências e emergências, 300 dias para parto a termo e 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.
Cobertura do plano
10. Conheça a cobertura do seu plano: para planos novos (contratados a partir de janeiro de 1999) e planos mais antigos adaptados à nova Lei de Planos de Saúde, a cobertura será aquela estabelecida pela ANS na lista da cobertura mínima obrigatória, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Podem ser oferecidos outros procedimentos além daqueles listados no Rol. Planos antigos não adaptados seguirão apenas a cobertura determinada em contrato, a menos que se adaptem.
11. Quando a operadora pode descredenciar profissionais e hospitais: prestadores de serviços e hospitais podem ser descredenciados. No primeiro caso, a operadora deve avisar os beneficiários e garantir seu atendimento. No segundo caso, o hospital deve ser substituído por um equivalente e os usuários devem ser comunicados com 30 dias de antecedência.
12. Não pode haver limites para a maioria dos serviços: no caso de planos novos ou adaptados, apenas o número de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos pode ser limitado.
Atendimento de urgência e emergência
13. Coberturas para urgência (casos resultantes de acidentes pessoais ou complicações da gravidez que necessitam de atenção imediata) e emergência (com risco imediato de morte ou lesões irreparáveis): a cobertura é vigente a partir de 24 horas de contratação do plano.
14. Restrições ao atendimento de urgência e emergência:
- No plano hospitalar: após cumprimento de carência, atendimento integral. Se o usuário ainda estiver cumprindo carência, urgência por acidente pessoal pode ser atendida após 24 horas da vigência do contrato; urgência e emergência por outras causas só são cobertas nas primeiras 12 horas de atendimento.
- No plano ambulatorial: atendimento limitado às primeiras 12 horas de atendimento. Outros procedimentos, como internações, não serão cobertos. Se o usuário não tem condições de arcar com os custos, cabe à operadora fazer o transporte para um hospital público. Se o beneficiário quiser transferência para outro hospital particular, a operadora não arcará com o transporte.
- No plano referência: o atendimento é coberto integralmente após 24 horas do início da vigência do contrato. Nos casos de doenças pré-existentes não cobertas, o atendimento será limitado às primeiras 12 horas, seguindo as mesmas regras do plano ambulatorial.
- No plano hospitalar com obstetrícia: mesmas regras do plano hospitalar sem obstetrícia. Porém, no caso de urgência por complicações na gravidez com carência para internação não cumprida, o atendimento é coberto apenas nas primeiras 12 horas.
- No plano odontológico: integral após 24 horas de início da vigência do contrato.
15. Quando o atendimento é limitado a 12 horas:
- Caso o paciente não possa ser levado para o SUS por questões clínicas, determinadas pelo médico por escrito: o beneficiário e seus familiares poderão negociar os custos com o hospital para continuar o atendimento no mesmo estabelecimento. A operadora não é obrigada a cobrir após as 12 horas de atendimento inicial.
- Caso o paciente não queira ser levado para o SUS: o beneficiário ou algum responsável deverá assinar um termo de responsabilidade para que o atendimento continue em uma unidade que não seja do SUS, e a operadora fica desobrigada da cobertura e do transporte após as 12 horas de atendimento inicial.
16. Caso não seja possível utilizar a rede do plano para atendimento de urgência e emergência: a operadora deve garantir o reembolso em no máximo 30 dias após receber a documentação adequada. O valor mínimo é o que a operadora pagaria à rede credenciada.
17. Autorização para atendimento de urgência ou emergência: não é necessária. A operadora não pode utilizar nenhum mecanismo para impedir ou dificultar o atendimento nessas situações.
Prazos para atendimento na rede credenciada
18. Prazo para atendimento ao marcar consultas, exames e internações: a operadora é obrigada a garantir o atendimento com um profissional ou estabelecimento adequado à demanda do usuário, mas não de um profissional ou estabelecimento específico, de escolha do usuário. Se o usuário fizer questão de ser atendido por um profissional ou em uma unidade específica, deverá aguardar sua disponibilidade. Os prazos são:
- Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): até 7 dias úteis;
- Consulta nas demais especialidades: até 14 dias úteis;
- Exame (laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial): até 3 dias úteis;
- Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: até 10 dias úteis;
- Internação: até 21 dias úteis;
- Urgência/Emergência (determinada pelo médico assistente): atendimento imediato.
Doenças ou lesões pré-existentes
19. Impedimento de contratação de um plano em razão de doenças ou lesões pré-existentes: qualquer pessoa deve poder contratar um plano de saúde. No momento da contratação do plano, o usuário deve informar a condição pré-existente da qual tenha conhecimento na Declaração de Saúde. A restrição ao atendimento de condições pré-existentes se limita a uma carência de 24 meses para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, entre outros) relacionados à condição pré-existente declarada (chamada cobertura parcial temporária). Também pode ser possível pagar um valor adicional (agravo) para obter cobertura para as condições pré-existentes, sem a cobertura parcial temporária.
20. Condições pré-existentes no caso de planos coletivos: não pode haver cobertura parcial temporária ou agravo.
Atendimento a crianças recém-nascidas
21. Inclusão de filho recém-nascido no plano: se o plano for hospitalar com obstetrícia, o recém-nascido, filho natural ou adotivo, pode ser incluído como dependente em até 30 dias a contar do nascimento ou da adoção. O recém-nascido fica sujeito ao cumprimento da carência que ainda falta o responsável legal cumprir, se for o caso. Se o plano não tiver cobertura obstétrica, mas previr inclusão de dependentes, o filho também poderá ser incluído, mas deverá cumprir carência.
22. Crianças que nascem com problemas de saúde: se tiverem sido inscritas no plano nos primeiros 30 dias de vida, de guarda ou de adoção, não é possível alegar doença ou lesão pré-existente. Nesses casos, não cabe carência ou aumento de mensalidade em função da condição.
Reajustes de mensalidades
23. Regras para reajuste de preços: reajustes só podem ocorrer quando o beneficiário mudar de faixa etária ou na data de aniversário do contrato. O mesmo vale para planos coletivos.
24. Regras para reajuste anual:
- Em planos individuais e familiares: não deve ultrapassar o percentual estipulado pela ANS;
- Em planos contratados antes de janeiro de 1999: deve obedecer ao previsto no contrato. Na falta dessa previsão, não deve ultrapassar o percentual estipulado pela ANS. Excetuam-se à regra as operadoras que celebraram Termos de Compromisso junto à ANS e que recebem autorizações anualmente para aplicar reajuste em índice diferenciado.
- Em planos odontológicos: em planos coletivos vale o que está previsto no contrato e o que é negociado entre os contratantes; em planos individuais, deve ser um índice de preços, como o IGP-M.
25. Regras para reajuste por faixa etária: o Estatuto do Idoso proíbe que o idoso tenha aumento de mensalidade em função da idade nos planos de saúde. Assim, os planos de pessoas com 60 anos ou mais sofrerão apenas o reajuste anual.
- Para planos contratados a partir de janeiro de 2004 (quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso), as faixas etárias de reajuste são: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos e 59 anos ou mais. O valor da mensalidade da décima faixa etária pode ser, no máximo, seis vezes maior ao valor da primeira faixa. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser superior à variação acumulada da primeira à sétima faixa.
- Para planos contratados entre janeiro de 1999 e janeiro de 2004, as faixas etárias são: 0 a 17 anos, 18 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos e 70 anos ou mais. O preço da última faixa pode ser, no máximo, seis vezes maior do que o preço da primeira faixa. Os contratos de usuários de mais de 60 anos que tenham mais de dez anos de plano não podem mais sofrer reajuste por faixa etária.
- Para planos contratados antes de janeiro de 1999: o reajuste será aplicado conforme a tabela de faixa etária e os percentuais de variação estabelecidos em contrato.
Fonte: exame.abril.com.br
