Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 14/05/2015

SUS cobra R$ 1,4 bi dos planos de saúde

Entidades de defesa do consumidor e clientes dos convênios médicos temem que empresas repassem para mensalidades o custo com aumento dos itens a serem ressarcidos ao SUS

“Vai virar uma bola de neve: nós, consumidores, vamos pagar duas vezes por um serviço.Se for assim, é melhor nem ter mais plano de saúde”, declara o eletricista Antônio da Paixão. Filho de Maria da Glória, de 76 anos, Antônio conta que sua mãe está com leucemia e, como o plano de saúde dela não cobre a quimioterapia, ela está fazendo o tratamento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mesmo sendo cliente da rede suplementar. Casos como o dela acenderam uma polêmica com sinais claros de preocupação para o bolso do consumidor. Isso porque, na sexta-feira, o governo federal decidiu que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve cobrar cerca de R$1,4 bilhão em ressarcimentos ao SUS referentes a exames e terapia de alta e média complexidade feitos em 2014 por usuários de planos na rede pública.

O ressarcimento ao SUS é obrigatório desde 1998, porém, agora, o ministro da saúde, Arthur Chioro, afirmou, na semana passada, que serviços como radioterapias, quimioterapias e hemodiálises, feitos por usuários de planos na rede pública, passarão a ser computados e serão cobrados das operadoras. Anteriormente, planos só ressarciam o SUS em internações hospitalares e procedimentos mais simples. A intenção do governo é, segundo informa a ANS, induzir as empresas de planos de saúde a cumprirem os contratos com uma rede de prestadores de serviços adequada e qualificada. “Por um lado, o governo está apertando o cerco para que as operadoras ofereçam mais coberturas de tratamento para seus clientes, porém, por outro, com as dívidas com o SUS, as operadoras poderão aumentar seus valores de planos. É perigoso”, alerta a coordendadora da Proteste, Maria Inês Dalci.

Por enquanto, as operadoras e entidades que as representam as empresas não falam em reajustes. Porém, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) reconhece que haverá um aumento dos custos das operadoras, mas informou ser ainda cedo para afirmar que haverá reajustes. “As operadoras não devem estar gostando disso”, comenta o vice-presidente da Associação Médica de Minas Gerais, Gabriel de Almeida Silva Júnior.

Ele explica que, a cobertura de um tratamento ou procedimento médico vai depender do tipo de plano que a pessoa tem. “Há planos mais antigos em que as pessoas pagam menos, mas têm menos. Assim, quando ela precisa de uma terapia complementar ou de exames, que não têm cobertura do seu plano, ela recorre ao SUS. Hoje, se alguém é acidentado e socorrido no Hospital de Pronto Socorro João XXIII ele é atendido no hospital e, se tiver plano e for transferido para um hospital privado, os custos do seu atendimento no SUS são cobrados da operadora”, explica o médico.

O medo da dona de casa, Joana Barbosa é o valor dos planos ficarem cada vez mais caros. “A cobertura deles não está tão boa. Temos um plano de saúde, que, para usá-lo em uma consulta, temos que pagar a metade. Minha mãe, Terezinha, de 76 anos, teve que fazer uma cirurgia de veia, que pelo plano ia nos custar R$ 600. Aí, viemos para o SUS. Saímos de João Monlevade, para fazer tratamento aqui pelo SUS”, reclama, dizendo que se tiver que pagar mais pelo plano, prefere sair dele. A assistente administrativa Cristina Assis Marques Cardoso conta que, sua filha precisou fazer um tratamento com um endocrinologista pediátrico, especialidade que seu plano de saúde não oferecia. “Só achamos no SUS, então, tivemos que enfrentar fila, chegar cedo para ser atendido, mesmo pagando por um plano. Se eles aumentarem os valores , que já são altos, é uma situação complicada”, observa.

Análise A Unimed-BH informou ontem, por meio de nota, que possui uma ampla rede de laboratórios e clínicas especializadas em terapias e exames complementares, tendo, realizado, em 2014, 27,6 milhões de exames complementares e terapias sequenciais para os seus clientes. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) informou que vai aguardar a posição das operadoras associadas, porém, ressaltou que é preciso uma análise das empresas para que identificação dos beneficiários de planos de saúde que foram atendidos na rede pública e os atendimentos prestados.

“Vale ressaltar que as ABIs apenas identificam os beneficiários de planos de saúde que foram atendidos na rede pública e os atendimentos que foram prestados. Não é feita nenhuma análise prévia de elegibilidade, ou seja, se o beneficiário teria direito ao atendimento pelo seu plano de saúde. Essa análise será feita pela operadora de plano de saúde, que após receber os avisos de que seus beneficiários foram atendidos no SUS, terá o prazo de trinta dias para analisar e verificar se as cobranças são procedentes, caso constate que o beneficiário identificado, por algum motivo, não teria direito àquela cobertura pelo plano de saúde”, diz o texto.

ANS, também por meio de nota, informou que o ressarcimento ao SUS é uma obrigação legal das operadoras de planos de saúde e é prevista pela Lei 9656/98. “O objetivo do ressarcimento é que as operadoras cumpram os contratos, ou seja, que o usuário de plano de saúde possa realizar os procedimentos que necessita através da utilização da rede assistencial da operadora. Dessa maneira, não há o que se falar em aumento do reajuste gerado pelo ressarcimento pois os procedimentos que deverão ser ressarcidos fazem parte da cobertura obrigatória e compõem o cálculo atuarial da operadora”, informou.

Mais dinheiro no caixa do governo

Com a nova cobrança, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê incremento de 149% no volume de procedimentos cobrados no primeiro trimestre deste ano. O cálculo será feito com base nas informações da Autorização de Procedimento Ambulatorial (Apac), que é um item necessário para a realização de determinados exames e terapias no SUS, e a cobrança será referente ao primeiro trimestre de 2014. Alguns exemplos são: quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, cateterismo cardíaco e cirurgia de catarata, entre outros.

Um outro fator que pode pressionar as operadoras a aumentar seus preços aos clientes é de que passa a haver a cobrança de juros sobre os valores que devem ser reembolsados a partir da notificação enviada à operadora. Ou seja, o cálculo será feito com base no valor da data de registro da notificação pela Agência. Antes, a cobrança de juros era iniciada após o final do processo de avaliação da cobrança pelo ressarcimento. De acordo com a ANS, a meida visa evitar que as operadoras posterguem o pagamento e, dessa forma, induzir a adimplência junto ao Ministério da Saúde.

Nesse sentido, a ANS vem priorizando a inscrição das operadoras inadimplentes em dívida ativa. Até agora, o cálculo do ressarcimento era feito somente com base no registro de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que gerou, em 2014, R$ 393 milhões arrecadados e R$ 196 milhões encaminhados à dívida ativa. A próxima cobrança do ressarcimento levará em consideração os registros de procedimentos de alta e média complexidade e internações feitos entre janeiro e março de 2014. Neste período, serão notificados 113.693 procedimentos com APAC e 76.258 internações de beneficiários de planos de saúde no SUS.

Recurso De acordo com dados nacionais do primeiro trimestre de 2014, as internações correspondem a 40% do total de procedimentos que geram ressarcimento, e as Apacs 60%. Em termos financeiros, isso significa uma estimativa de cobrança de R$ 173 milhões pelos exames e terapias de alta e média complexidade cobradas por apac e R$ 181 milhões em autorizações de internações. Vale lembrar que durante o processo administrativo a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança. De acordo com o levantamento da ANS, hemodiálise e quimioterapia são os procedimentos de alta e média complexidade mais realizados (36%). Considerando o valor, hemodiálise representa 41% do total cobrado e quimioterapia, 26%. (LE)